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1985年,时任卫生部部长钱信忠提出,"卫生部门也要按经济规律办事",中国医改由此启动。但从一开始,医改就缺乏明确的方向,几乎每一条改革路径都走过试过。公立医院的管理体制、政府的补偿机制,多元化的办医格局和全民医保等等还在摸索中前行。

老医疗卫生体系瓦解,医疗体系向市场化进军  
1992年邓小平南巡讲话后,中国掀起新一轮改革浪潮。"建设靠国家,吃饭靠自己",此时风行各个行业,卫生系统也加入了这个队伍。  
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上世纪90年代,随着国有和集体企业改制,企事业单位不再办"社会"。单位里的医务所医务室纷纷取消。城镇职工进医保,有病上医院。但一些单位缴不起医保费用,全部由职工自己负担。在农村,土地承包到户,乡镇和村办集体企业多数拍卖,合作医疗卫生体系解体。[详细]

基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线全面解体,门诊的病人全部挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院,承受了空间的压力。看病难的问题开始显现。[详细]

1992年,卫生部要求医院在"以工助医、以副补主"等方面取得成绩。同时提出,卫生事业要为人民群众提供多层次的医疗卫生服务。[详细]

这一时期,医院创收热情高涨,政府财政投入比重降低。除普通病房外,医院还开设了"特需"病房,有单间甚至还有套间病房;当时,"专家门诊"开始出现,还有"点名手术",其中专家门诊一直延续到现在。[详细]

这些创收方式一定程度上挤占了公共医疗资源。普通人看病需要付出更高价格。同时,由于地方财政投入不足,因此允许基层医疗机构实行以药养医,医疗机构于是通过提高药品价格来补偿收入。

早在80年代中期,国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%,其初衷是把暗扣变明扣。但多数公立医院,走得太远、太过,对药品的批零加价太高:据国家发改委调查,全国医院药品加成平均达45%。[详细]

按当年价格计算,在1989年-2002年间,医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍,是农村居民人均收入增长速度的两倍。[详细]

90年代的医疗改革,完全发端于当时的市场化浪潮,因此改革本身是盲目的。鼓励医院创收、允许药品加成,"堤内损失堤外补",一切交给市场,但政府在甩开包袱的同时,也让看病难和看病贵的问题浮出水面。[详细]

医院拍卖改制潮来临,药价在监管下越走越高  
这一阶段的医疗体制改革将一切推向市场,医药费问题被走上前台,如果说允许药品加成为高药价提供了庇护,药品集中招标则开辟了另一个寻租空间。  
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2000年2月,国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出,实行医药分开,试行药品集中招标采购。同出一脉的两项政策,经精心选择后,却一衰一盛:"医药分开"遭到坚决抵制,而药品集中招标却迅速推开并做大做强。[详细]

各地卫生行政部门纷纷成立了新机构——招标办。但招标办只管招标,实际是收取"进门费",药企要对医院进行二次公关,才能拿到订单,滋生腐败的空间自然不小。[详细]

这种逆市场的行政干预、垄断经营,生出诸多怪像:同品种、相同质量的药品报价最低的未中标,中标的都是价格较高的;标底过低,企业除非假冒伪劣,否则无法接受。[详细]

另一方面,在行业监管上,卫生部门却大撒手,药品进了门后爱加价多少加多少。因此,政府招标采购,实则是为医院在药品销售中谋取最大的利益。[详细]

原本希望在药品采购中引入市场竞争机制,提高透明度降低药价,但结果不仅坚冰未打破,医药也未分开,反而是"药品政府招标采购"催生了一个庞大的利益群体,厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院(医生)均拴在一起。而真正钱买药的患者只能坐视药价攀升。[详细]

由于卫生费用主要来自地方财政,在地方财力不足、医院效率低下的情况下,引入社会资金,对公立医院进行拍卖成为最终选择。2000年,国务院正式提出,"鼓励各类医疗机构合作、合并"。一场以卖医院为主的产权改革由此揭幕。[详细]

在这轮改革中,做得最彻底、引起最多关注和最大争议的,是江苏宿迁市。5年间,宿迁原来的135家公立医院(卫生院),除保留两家外,其余133家均被拍卖。[详细]

种种迹象表明,此时的中国医药卫生体制,已是一套交互运作、各方配合得天衣无缝的商业服务体系。从常识上判断,患者是"上帝";但在药品这个特殊市场,只有医院和医生,才是"上帝之王"。[详细]

2003年春,SARS突然在中国流行蔓延,卫生部门应对失误连连。中国公共卫生系统被彻底击垮。也是到这个时候,政府才开始反思中国医改的道路。[详细]

医改突然变奏:市场化非医改唯一方向  
持续了十余年的医改,把所有的责任都推向了社会,患者也承受了高昂的医药费。市场化没能推动医疗事业的发展,反而是南辕北辙——市场化的医改遭遇失败。  
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这一年,卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示:中国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。医疗服务费用增速超过了人均收入的增长,医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题,医改已然撞了"南墙"。[详细]

"市场化非医改方向",2005年5月24日,卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的最新讲话,并冠以这个让人注目的标题。[详细]

同年7月28日,国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告,得出"我国医改基本不成功"的结论。一个月后,卫生部草拟了一份新的医疗改革方案上报国务院,但不久被退回,要求修改后再报送。[详细]

同年,医疗卫生界发生了最具轰动性的新闻:哈尔滨一位病人住院67天,花费500多万元,创下中国医疗收费之最,但患者性命没能保住。此时,人们对医院和医生的信任,对药品质量的信任,都降到历史新低。医改不成功",成为一个被广泛接受的观点。[详细]

医改在徘徊中摒弃市场,但如何"公益"仍莫衷一是  
2009年,新医改方案出台,这份15000余字的方案,确立基本医疗卫生制度回归公益性。然而关于医改路线的争论尚在继续,如何改革仍是未知数。  
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一直以来,不同部门、不同群体、专家等,对医改方案的意见不断。但观点上大致分为两个阵营:一大阵营包括卫生部、北京大学等。他们认为,国家应向卫生部拨出更多资金,从而为国有医院、乡镇卫生院以及乡村医生提供支持。国家的投资将用于建设新医院、更新设备并为维持这些机构的运转提供资金。在这些地方,人们可以接受免费医疗或只是交纳象征性的费用。 [详细]

另一个以劳动和社会保障部为代表的阵营则认为,不应该完全依靠公共卫生机构,而是应更多地依赖竞争。他们认为,资金应该给予一个政府机构,由该机构负责以病人的名义向国有医院、私营诊所和医院购买医疗服务。[详细]

路径争议很明显,但背后隐藏的实际是利益之争。“马拉松式”医改,很大程度上也证实了利益协调的南都。2009年公布的医改意见,实际是折衷了两派的做法,既补医院,也补患者。同时,新医改方案,明确“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。为实现全民医保,首次将破产企业和困难企业职工等人员纳入医保范围。这些做法,将医改摒弃市场化回归公益化的意图表现得十分充分。[详细]

其实,新医改方案中的一些名字,我们耳熟能详。一些做法,在过去几十年中多次轮番实行过,连名字都没有变,如收支两条线、差额补助、定向补助等。再如药物制度,早在1992年中国政府就成立了国家基本药物领导小组,但近20年过去,药价虚高仍是医改的一大难题。[详细]

在医改方案公布一年多后,看病难、看病贵依旧是民生痼疾,医院靠卖药牟利、医生开处方赚钱有增无减。也是得益于多年的争论,"改"已是共识,但该如何"改","改"成什么样子,至今莫衷一是。(专题部分参考《大国医改》、《医改正在进行时》)[详细]

从全面推向市场,到重新收归政府主导,中国医改之路不可谓不艰辛。20余年过去,参与决策的部门从3个增加到社会保障、财政、发改委等16个,医改路径争论背后的利益协调始终未达成一致,看病难、看病贵的难题也依然悬而未决。

编辑:邓小院|另一面(微博)
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