网易专访妇科医生:危重状态下应该把医疗决策权还给医生

随着现在医患关系的紧张,医院很多操作都要征求患者同意。有担当的医生会在紧急情况下根据专业知识帮病人做决定,但敢这样干的医生越来越少,因为一旦治疗结局不好。当事医生会陷入被动。正常情况下,没有医生想出医疗事故,不管医患关系有多紧张,对于并不懂医学知识的患者及家属来说,相信医生的专业都是一个风险最低的选择。

顾纯|网易探索频道编辑|2014.8.14
第010期

易探索:一般来说,出现羊水栓塞的症状后还有抢救活产妇的可能性吗?

谭先杰:羊水栓塞是一种很凶险的疾病,在我正在撰写的一本科普中,我甚至都没提它,因为我觉得如果大谈这一小概率事件,反而会把公众给吓着了。好比出门有可能遭遇车祸或者坐飞机可能会遭遇空难一样,虽然是有可能遇到且遇到之后存活几率很小。但人们一般是乐观的,认为遇到的几率不会很大。我个人认为,产妇遇到羊水栓塞比遇到空难或者中彩票的几率可能还要高一些。但作为医生我没有必要跟产妇这么说,免得引起产妇恐慌。在的科普中,我这样安慰公众,在现代医学技术的护航下,怀孕和分娩总的来说还是很安全的,没有必要过于担心。人们不会因为可能遭遇空难就不选择乘坐飞机,人类也不会因为怀孕分娩可能出现的问题而停止传宗接代。因为都是小概率事件,不应该过分渲染。所以我在书里就没有提羊水栓塞,我希望女性朋友能快快乐乐、而不是战战兢兢度过渡过怀孕分娩。公众其实没有必要知道这一小概率事件的详细内容,后者是医生护士们需要了解的。

网易探索:这种罕见的情况一旦发生,被抢救活的可能性有多大?

谭先杰:这个要基于不同的医院和不同的医疗条件。第八版的《妇产科学》教科书中说死亡率高达60%以上,但很多其他的资料都说至少80%以上。以前认为死亡率是100%,我觉得过于绝对,60%到80%比较靠谱,这是一个很高的死亡率。

网易探索:协和医院曾经成功抢救过一例羊水栓塞产妇。

谭先杰:对,那是二十多年前的事,我还在做产科很小的大夫时,见到过前辈们抢救过一例。生小孩的过程中,病人说难受,大叫了一声,然后突然一下就(晕)过去了,血压非常低。前辈们说这是羊水栓塞!经过及时的抢救后,病人被救活了。

前辈告诉我们,如果病人突然打寒战、打哈欠或者突然抽搐,就需要特别警惕。另外病人还有呛咳,或者觉得呼吸困难,都是特别危险的。后来我再也没有碰到过羊水栓塞,但只要病人在产床上一打哈欠,我就特别紧张,会想会不会是羊水栓塞。

网易探索: 那次抢救成功是一个偶然吗?

谭先杰:必然和偶然不好说,归功于前辈们发现早,警惕性高,抢救及时。但是,是不是按照医疗原则抢救都能把病人拉回来,这不好说,需要看病人对抢救措施和药物的反应,有很大的个体差异。所谓“谋事在人,成事在天”,有些宿命,但其实很适合医疗行为。

网易探索:羊水栓塞可引致心肺衰竭及凝血功能异常,一般用什么样的抢救方式?

谭先杰:现在认为羊水栓塞是一种过敏反应,甚至可以通俗地讲是“胎儿把母亲给谋杀了”,因为羊水中胎儿的毫毛、皮屑、油脂,都不是母亲血液中应该有的东西。如果在分娩过程中或者剖宫产当中,子宫宫腔压力比较高,这些物质就可能进入母体的血压循环当中,引起过敏反应。这种过敏反应就会引起很多状况,包括血压下降、休克、呼吸困难等。

至于抢救,这是医生护士需要知道的,公众没有必要知道。简单的说,先是保持呼吸道通畅,进行面罩给氧或气管插管供氧。多半需要气管插管,必要时切开气管,保证有足够的氧气,改善肺部的缺氧状况。在改善缺氧的同时,进行抗过敏治疗,主要是大剂量的糖皮质激素。第三是解除肺动脉的高压,改善肺部血流循环。第四是抗休克,引起休克的原因很复杂因为心脏问题、肺的问题,或者DIC,都可以引起休克,几种情况可以合并存在。第四是要预防肾功能衰竭。如果产妇能够度过休克和过敏这两关,再度过DIC,这时候要防止肾功能衰竭,可能需要紧急透析。最后要预防感染,因为经过这么多操作,感染的机会就增加了。

网易探索:切除子宫是必然选择吗?

谭先杰:不一定。切除子宫可能会有一定的改善。因为子宫是广泛的渗血,出血很猛。DIC的出血是以子宫出血为主的全身性的出血。必要时需要切除子宫,因为把子宫切除之后,子宫本身的创面就不会出血了。

网易探索:在什么情况下必须切除子宫?

谭先杰:切除子宫对控制出血可能有帮助。但是否要切除还要根据具体情况,如果出血止住了,纠正了,就不需要切除子宫。如果纠正不了,在没有办法控制大出血的时候,要先保命,就要切除子宫。

网易探索:这种情况如果没有第一时间切除会有什么后果?

谭先杰:出血控制不住,DIC越来越重,这种情况就要跟病人家属谈,如果切得晚肯定会有这种问题。所以主要看那出血控不控制得住,如果控制不住,对切除子宫当然要积极一些,如果控制得住,子宫也不是说切就切的。具体情况还得具体分析。

网易探索:什么样的情况更易发生羊水栓塞?

谭先杰:目前认为,年龄超过35岁才第次一分娩的产妇、多次分娩的产妇、自发或人为的子宫收缩过强,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产等都可诱发羊水栓塞。典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。

网易探索:孕产的基本流程是怎样?在出现如羊水栓塞这种突发情况,流程上是优先考虑家属的选择还是以最利于抢救优先?

谭先杰:医生对患者及其家属进行充分的告知是必要的。但现在的流程弄得太复杂,有时候让医生无所适从。以前老协和的流程和国外有些医院的告知流程非常简单,病人只在入院的时候签署一份协议,内容大概如此(微博上曾经有人晒过图片):我自愿选择在贵院接受治疗,我相信医生对所做的一切都是有利于我的病情。现在变了,随着医患关系的被紧张,现在任何一个操作都要征求患者的同意,各种知情告知书上千字!而实际上病人和家属并不懂医学知识,有时候解释一两个小时,病人或家属还是不懂。这实际上把简单的问题搞复杂化了。

我的意思是说,和病人及其家属详细讨论病情及治疗方案是必要的,但并不需要每一条决议都征求病人同意,尤其是紧急情况下。病人和家属不是医学专家,一次一次的谈既浪费了医生的精力,也没有任何实质性的法律效果。有的时候,在等待一群外行的、非专业的家属讨论后,转瞬即逝的治疗时机已经过去了!病人有病人的考虑,医生有医生专业的考虑。如果能信任医生,情况可能就会好一些。

以前,有担当的医生会在紧急情况下根据自己的专业知识帮病人做决定。尽管现在也鼓励这样,但敢这样干的医生越来越少。因为一旦治疗的结局不好,当事医生就很被动,平息完医患纠纷后,医生就可能被部门追责。

网易探索: 实际操作过程中,医生有没有一定的自主空间?

谭先杰:可以说自主的空间越来越小。很多家属都不懂医学常识,而现在又要尊重家属的选择,但一旦听从了家属的意见,如果结局不好,呈堂证供时可能被家属会指责:我不是医生,我不懂,你是医生,你应该懂!所以,现在如果家属不签字,医生几乎不敢做任何操作。人与人之间失去了基本的信任后,医患关系的紧张就是必然的。这有体制的原因,也有不良媒体的原因。有些问题不便多谈,而且,就我自己而言,我和病人的关系处得很好,病人都愿意听我的意见。

网易探索: 为了尽量规避产妇在孕产过程中的一些危险,你对产妇以及家属有哪些建议?

谭先杰:信任你的医生。找你信任的医生看病,找你信任的医院看病。他们的专业知识比你自己要懂得多得多。还有,医生没有像需要时被宣传的那样好如天使,也没有像被灌输的那样坏如恶魔,普通人而已。多数时候,多数医生都是尽职尽责的,没有医生想出医疗事故。

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