专访艾滋病临床专家:做好专业防护基本可避免医生手术感艾

国内艾滋病患者看病陷入两难:医护人员恐艾且因在职业暴露后并无保障而拒绝艾滋病患者;患者害怕告知病情后投医无门而隐瞒病情。在此局面下,本可避免的职业暴露事件时有发生。国际上早有解决方案:手术前不查感染指标,统一按照感染级别处理。然而,这种普遍防护原则在中国落实还很难:观念的转变、政策的制定甚至科学常识的普及还远不够。

向木|网易探索频道编辑|2014.12.19
第019期

易:一些发达国家,比如美国,在手术前,不查感染指标,而是默认病人有感染病,统一按照感染级别来处理,世界卫生组织也一直推荐普遍性防护原则。但国内医院一般很难落实普遍防护原则。

李太生:是,理论上应该实现普遍防护原则,国家也提倡这样,但实际上目前在国内很难落实。大多数问题从医学上、伦理上确实需要解决,但暂时还很难解决。

网易:难在哪?成本还是意识?

李太生:两个都有。尤其是意识。国内综合性医院或除了艾滋病专科医院之外的专科医院(如眼科医院,骨外医院,肿瘤医院),一般艾滋病人的手术是不做的。那这时病人又需要手术,而手术难度还比较大,怎么办?一些艾滋病专科医院又做不了这个手术。而综合性的一些科室又不愿意做。有时病人已经收进去准备手术了,进去一查,HIV呈阳性,他们就不愿意手术,因为对这个病太敏感。面临这种事务,一般有两种可能,一种是医生本身一点都不怕,但另一种是知道的不多,乱害怕。

网易:这些年普通大众对艾滋病的认识一步步加深,为什么有些医生对艾滋病的基本常识反而不太了解?

李太生:可能相关部门对这方面宣传还不够。说实在的,除了感染科、内科这些,其他有些医生对艾滋病认识可能和老百姓差不多。医院也一般没有针对艾滋病专门的培训。医院这几年抓的比较多的是抗生素的合理使用,而艾滋病这一块比较少。但我觉得所有医生都应该有一个艾滋病的专业培训,一年一次,不管是大医生还是小医生,哪怕是去做一个开卷试卷,效果可能完全不一样。

网易:是因为艾滋病相对来说,还是一个小众的传染病吗?

李太生:我觉得可能是。从国家整个管理层面来讲,抗生素滥用影响更大,而艾滋病感染人数仅和乙肝感染者相比数量太小了。

网易:现在国内一些综合性医院的处理方式是设置感染科,传染病人一律收感染科。感染内科接触艾滋病患者更多,相对来说,防护应该更强吧?

李太生:其实没有。都是一整套统一的防护。比如医院有很清楚的规定,在给HIV呈阳性母亲接生时,要戴双层手套,带防护镜,隔离衣里要穿上防水衣(万一羊水破了,喷出来就可能暴露)。这些做到后,一般来说,问题应该不大的。我当医生三十多年,做艾滋做了二十多年,平时我们给艾滋病人看病如果手没有破的话,就和看普通病人是一样的。只是当我给他们抽血或做其他操作时,就会戴双层手套。感染内科所有新来的医护人员到病房后都会给他们做艾滋病相关的知识培训,重点是职业暴露或防护,比如讲座、示范以及一整套管理措施。对HIV呈阳性患者的抽血等工作,我们都是请有经验的护士去做,不让实习的去做。不过它毕竟不是呼吸道传染病,只要采取规范化管理,不接触血液就没有大问题。

网易:艾滋病患者常常还要进行其他手术,当艾滋病人需要进行其他手术时怎么办?

李太生:我们在综合性医院里面可能是开展艾滋病治疗最早的,从1985年到现在已有20年了。虽然已经换了一些医生护士,可这个文化还是传承下来了。老医生不怕,后来的医生也就跟着不怕了,该怎么做怎么做。比如,骨科有个病人需要做手术,一送进来,发现是艾滋病患者,这时怎么办呢?病人就放到我们科,护理、抽血、输液打针都是我们科的护士做,手术是他们过来做。但这也没办法,算是也能给病人解决一些问题吧。因为这些复杂的手术,那些艾滋病专科医院做不了。实际上,各个医院都应该是这样的,国外早就是这样了。可是呢,医务人员问:万一我感染了,我算什么?算工伤吗?你能保证我绝对不感染吗?谁也不能。

网易:目前没有明确的法律规定职业暴露感染艾滋病后应该怎样来赔偿。

李太生:对,没有。我在几年前跟温家宝总理座谈时,提了三个问题,其中第三个问题我记得非常清楚:关于医务人员感染艾滋病的问题,基层医院治疗艾滋病的医务人员的待遇,整个医务人员面临感染HIV后究竟按照什么算,国家要有这个政策,温总理说应该有啊,我很肯定地说,没有。这个事我在很多年之前就跟国内一个法律专家一起起草过,但后来就不了了之。

网易:还是因为这个问题太小众了吗?

李太生:我不知道,也许吧。所以这些事情从技术层面来讲很好回答,但从中国现实来讲,非常难回答。所以,对于艾滋病人的歧视是个全社会的歧视,医务人员的歧视有时可能比普通人还多。但我又是医生,我也不可能完全站在艾滋病病人这一面,也要考虑医生的立场。有的外科医生问,心脏手术中如果要做体外循环,需要几十个医生为一个病人做手术,万一谁不幸要暴露了,又没有阻断,算谁的?而且医生为了一个艾滋病人自身并没有保障。人家讲的有道理啊,要换位思考。

网易:有人说,从现实层面来讲,如果病人手术前告诉医生自己患有艾滋病,医护人员感染风险将会降低很多?

李太生:但关键问题是,病人要是告诉医生的话,医生可能就不做手术了。然后他们就会说,你这个是有传染性的,应该到传染病医院去。可问题是,专业的传染病医院,很多手术做不了。这是一个非常大的问题,其实这个问题我很多年前已经意识到了,跟温总理座谈时都提到过这个问题,也提出过我的建议,还是比较难的。

网易:技术上的发展有没有给这个问题的解决提供一些帮助?

李太生:有的。消化科原来也是不给艾滋病人做胃镜肠镜手术的,但这几年开始做了。因为他们通过提高胃镜肠镜的消毒技术(具体的我也不是特别清楚),能把所有病毒都杀掉,这就不存在医院交叉感染了。所以还是需要一定时间的,也需要一定条件的改善。但是最重要的还是一个观念的挑战。艾滋病再往前数十年,在中国绝对是意味着一个“死”字,得了就死,但经过最近的十年(国外是96年开始,我们是04年05年开始免费治疗),艾滋病病人经过规范化治疗的病死率在国内大概就是2%到3%,已经非常低了。

网易:但他们治疗其他病反而很难。

李太生:是的。虽然他们没有死于艾滋,活得长了,但却容易患心肌梗塞、动脉硬化、脑血管病、肾脏病等一系列内科慢性病,甚至容易出肿瘤。所以这些问题就需要综合医院的各种专科医生来介入治疗,但这个问题在中国太难了。我问心脏科医生,我们的病人需要做心脏搭桥行吗。对方说,不行,我们的防护条件还不够。

网易:在这种困境下,病人应该怎么办呢?

李太生:对病人来讲,我个人认为,他还是应该告诉医生。医生的话也应该尽量的帮他解决。但如果综合医院的医生实在是解决不了的话,目前一些专科医院一些小手术也都可以做。我听说他们也开展了像肾衰,血透、心脏放支架等手术,虽然没有综合医院做的好,但起码也都开始解决问题了。我自己是这么觉得,综合医院应该去做一些手术,要不然我们艾滋病患者将来怎么办啊。但这都是治标不治本,最关键的还是要观念转变,另外,政府要给予特定的政策支持。我当时就给温总理建议,我说十年前,中国传染病医院也不收艾滋病人,国家下个指令,必须收艾滋病人。那现在也可以在全国高发区大城市,指定综合医院,大医院,在传染病医院做不了一些手术时,规定必须要给艾滋病人治疗,下个文件。但是国家也需要给这些医院一些政策、经济上的补偿,给予医院人员发生职业暴露后可能的一些配套的政策措施,这是双方面的,不能光强调医院但政府不作为,那是不行的。

网易:如果在手术前发现孕妇的抽血结果是HIV呈阳性,现在的医疗水平能不能用病毒隔离技术阻断病毒母婴传播,生下健康的宝宝?

李太生:现在国内已经达到了3%到5%,国际上是1%。也就是说,如果不阻断,妈妈如果是HIV呈阳性,那宝宝有大概30%的可能性会感染艾滋病毒,经过阻断之后,国际上可以降到1%,中国现在大概可以做到3%到5%之间,虽然和国外还有差距,不过阻断效果还是非常明显的。虽然现在国家取消了婚前、产前的艾滋病检查,建议妈妈如果真要为自己负责,为自己下一代负责,你就让医生帮你查这个。

网易:从多年在一线治疗艾滋病的经验看,哪些地方特别难?

李太生:在十年以前,特别难的是没有药,国外虽然已经有得治了,但国内没药。那时候非常痛苦,因为看着觉得病人可以活下来,但是死了。最近这十年,情况大大改观,我们艾滋病治疗的水平,即使用国产仿制药,药物种类虽然不同,但我和我的同道一起治疗,我们国内的水平还是非常好。治疗的成功率以及病人的死亡率和国外差不太多。而且我们用的药的总量比较少。所以这几年的努力使整个社会减少了对艾滋的恐惧。 现在最难的是,艾滋病人活下来了,但我们又没有办法给他治愈,他生了其他的病,要保证长期像正常人一样生存,比如出现心脏病有人给他治,他出现脑子的病有人给他做手术...我觉得这个是目前面临的最大的挑战。

网易:这些难处怎么解决?

李太生:我觉得从三个方面吧,首先,公众媒体,社会大众应该把艾滋病当作一个正常的,像乙肝丙肝这样的病,不要去过度的恐惧它,过度的宣传它,要正确认识它:有一定传染性,但是是一个不大的内科慢性病。这个我们做的非常不够。艾滋病的宣传也就是12月1号稍微弄一弄。这是绝对不够的,应该做一些常态化的宣传,使艾滋病变成一个常态化的一个病,常规化的一个管理。包括乙肝丙肝在这个医院就自己弄了,那艾滋病弄一个什么国家采购药物,全免费给它。

第二个从国家整体管理层面来讲,就我刚提到的对综合性医院有要求的同时也要给一定的补偿。整个卫生部对艾滋病的管理可以学学国外看他们是怎么管理的,尤其是欧美发达国家,他们做了二十多年快三十年了。在欧洲国家是没有传染病医院的,都在综合医院,没有艾滋病专科医院这个概念。在美国,感染科连病房都没有,得了什么病就收到哪个专科,各个科该怎么弄怎么弄了,不存在说传染病还存在专门收治的问题。

第三,我觉得就要具体到医生和病人这个层面,医生要减少对艾滋病的歧视,虽然有时我们的条件不太够,但有时候还是可以帮患者治疗做手术的。作为病人也不要觉得自己得了艾滋有很特殊,应该把自己当成一个普通病人,医生也应该把他们当成一个普通病人。