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谁在阻碍无痛分娩?医生:手术几无收益 得靠奉献

2017-09-14 12:47:32 来源: 南方周末(广州)
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(原标题:谁在阻碍无痛分娩)

无痛分娩因产妇坠楼再受关注 中国谁在阻碍它?

2016年6月,“无痛分娩中国行”的外国医护人员在嘉兴市进行业务交流。(视觉中国/图)

“如果想要无痛(分娩),必须要有一两个麻醉医生24小时在产房,但很多医院连完成正常的麻醉任务都很困难。”

“这技术一看就不是经济增长点。这种‘可做可不做’且几乎无收益的手术,需要有较高的奉献精神才能坚持。”

疼痛,已被世卫组织称为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。对于产妇来说,生产之痛不仅难熬,也往往伴随着危险。

对于致力推广无痛分娩的美籍麻醉医生胡灵群来说,他见过太多的疼痛了。因为妻子也是极其怕疼的人,他始终在寻找更好、更安全的麻醉方法。

2005年1月,他们第二个孩子出生时,妻子再次赞叹无痛分娩技术“神奇和伟大”。而在此两个月前,人民日报发文指出,中国享受无痛分娩产妇比例不足1%。强烈的对比让胡灵群感慨:为什么这项已在西方普及上百年的技术,迟迟没能让中国产妇受益?

过去近十年,这位“60后”华人医生持续帮助中国医院进行分娩镇痛培训,目睹了大量实例,也深刻感受到在中国推行的种种难处。

但他怎么也没想到,自己多年努力的项目,竟因为一宗惨案而重新引发关注。

2017年8月31日,陕西榆林一位待产妇疑因剧痛要求剖宫产被拒,从五楼坠亡。惨剧使得公众开始正视“生产之痛”,并掀起了关于无痛分娩的大讨论。过去两周,远在美国的胡灵群不顾时差,回答了国内诸多媒体的疑问。

“如果真的能以此重视无痛分娩,就好了。”9月11日,他对南方周末记者说。

在中国鼓与呼的医生

“我真是太顺利了,一点都不痛,只有点胀胀的感觉。”2008年6月8日,产妇陈燕红在浙江大学医学院附属妇产科医院成功诞下一名男婴,成为胡灵群在中国推广无痛分娩的第一例。

“如果每一个产妇都这样,该有多好啊!”胡灵群回忆起当时的内心感受。

陈燕红的体验源于一项公益行动。2006年,美国西北大学芬堡医学院发起了一项名为“无痛分娩中国行”的中美医学教育活动。作为该高校麻醉学副教授、芬堡医学教育院院士,胡灵群是发起和牵头人。活动旨在推行安全、有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率的现状,普及当今世界以团队医疗为特征的现代产房,提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。

截至2017年9月9日,该项目已在中国80家医院开展活动,其中77%的医院椎管内分娩镇痛率达到50%以上,南京市妇幼保健院甚至高达95%。

无痛分娩,在医学上被称为“分娩镇痛”,主要包括非药物性和药物性分娩镇痛法两大类。“非药物镇痛方式如拉玛泽呼吸法,药物镇痛方式如肌肉注射杜冷丁、吸入笑气以及腰硬联合麻醉法和硬膜外麻醉法。”北京和睦家医院麻醉科主任刘薇医生说,腰硬联合和硬膜外麻醉法是效果最确切、使用最广泛的方法,它的原理是通过在产妇后背的硬膜外腔进行麻药输注,短暂地部分阻断了疼痛的神经传导,镇痛有效率达95%以上。

“有些人完全无痛,有些人还是有痛感,这与个人体质差异、麻醉师技术水平都有关系。”知名产科医生、上海市第一妇婴保健院段涛教授补充道。

在网络上,能发现大量关于“无痛分娩是不是骗人的”“中国的无痛分娩和国外的是一样的吗”等提问,而一些产妇还可能遭遇了“假无痛分娩”。

家在重庆的小琳被医院推销自费1700元购买了一种分娩止痛仪,但事实上对减轻产痛毫无效果。还有一些产妇产程过半才使用椎管麻醉,只能“减轻一半的疼痛感”。

尽管很多人至今不了解这一技术,但我国无痛分娩的历史可追溯到半个多世纪之前。

胡灵群告诉南方周末记者,早在1952年,山东省就成立了“无痛分娩法推行委员会”。此后几十年间,业界多有研究。而大量临床应用则始于1990年代后期。1997年10月,北京协和医院麻醉科叶铁虎医师,帮助当时中美合资的和睦家医院开展了分娩镇痛。之后,南京、上海、广州等地陆续开展临床试验,“取得了不错的效果,但大多半途而废”。

一个被广泛传播的数据是:85%的美国产妇分娩时做到分娩镇痛,英国更高达98%。中国的数据是多少,这个数字在既有公开材料里说法不一。

早在2002年北京大学第一医院曲元医生等的论文中,就提到“我国的分娩镇痛率不足1%”,媒体报道沿用这一数据,多年未有更新。2015年,国家卫计委在“快乐产房,舒适分娩”项目启动会上提到,我国无痛分娩率尚不足10%。

“为什么1964年就能做的、无需高昂设备的、产妇急需的医疗服务,在中国发展不了呢?”胡灵群问。

产痛“天经地义”?

胡灵群发现,无痛分娩在欧美推广无阻的同时,中国产妇的分娩疼痛却直接加剧了她们提出剖宫产的诉求。根据国家卫计委统计,2013年中国剖宫产率为46%,2014年为34.9%,仍处于偏高水平,远超世卫组织推荐的15%。

“因为怕疼而选择剖宫产的人,太多了。”杭州市妇产科医院院长张治芬感叹,“明明可以镇痛的,为什么要忍受呢?”

多年实践中,胡灵群及团队总结了无痛分娩在中国推广难的几大原因。

首先是对麻醉针的害怕和怀疑。山西晋中市民肖女士向南方周末记者回忆其生产经过,她拒绝了主治医生和助产士的无痛分娩建议。“我事先没有了解过无痛分娩,害怕对自己有不好影响。据说要在脊柱打麻醉,还有可能过敏、瘫痪什么的。”

杭州市妇产科医院医生费华丽曾对该院2015年3月-5月的100位待产妇进行分娩镇痛认知调查。其中,顾虑会对胎儿健康产生影响的有75人,无任何顾虑的仅3人。

其次是来自老一辈的传统观念。张治芬发现,很多人生孩子,婆婆或者妈妈都会传授“经验”:生孩子哪有不疼的?忍忍就过去了。“无痛分娩中国行”在北京站、温州站都遇到产妇要求无痛分娩而家属不同意的情况,又因为国内很多地方采用“双签字”的知情同意书,没有家属同意,产妇是得不到镇痛的。

再者,医务人员也有很多误区。

三年前,27岁的吴晶晶在中国中部某省会城市一家私立医院剖宫产后,疼痛难忍。医生则告诉她,疼是有益的,产妇忍受生产之痛天经地义。她丈夫是美国人,非常不能理解中国医生为何不愿给妻子止疼,因为三十年前,他母亲在美国已是无痛分娩。

对此,北京和睦家医院麻醉科副主任杨璐医生亦表达了坚决的否定态度:“产痛会使产妇血压升高、心率增快,随着不停地哈气、喘气、换气,容易出现呼吸性的碱中毒,并进而影响胎盘对胎儿的供血,出现胎儿缺氧的可能。”

另外,一些医护人员还顾虑,椎管内分娩镇痛会导致产后头痛、腰背痛、难产性剖宫产、产伤等。实际上,目前科学研究没有发现椎管内分娩镇痛会增加这些并发症。

“正确的给药方法,合适的给药剂量,对母亲和胎儿都是没什么影响的。”广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任宋兴荣此前接受媒体采访时说,尽管存在1%的镇痛失败率,药物确有一定副作用不能否认,但麻醉师所控制的剂量和给药途径是经过研究证实安全的,分娩镇痛药物的剂量是剖宫产手术麻药的1/20-1/10,因此进入母体、血液、通过胎盘的几率微乎其微。

最后,一些医务人员和产妇认为“镇痛会使产程延长”,理由是,镇痛后会使得宫缩感受不明显,更难生产。

“不应该以产程时间作为剖宫产的临床指征。”胡灵群说。在他看来,产程的定义是人为的,最终大家在乎的是母婴安全和产妇满意。现在的医学研究也得出结论,所有分娩镇痛的产妇,只要母婴正常,产程没有停滞。而全程镇痛的产妇,第一产程时间还会缩短。

无痛分娩因产妇坠楼再受关注 中国谁在阻碍它?

胡灵群(资料图/图)

每万人只拥有半个麻醉医生

包括胡灵群,受访医护人员提到最多的障碍,是麻醉医生严重不足。2015年,中国共有麻醉医生75233人,每万人拥有麻醉医生0.5人,而欧美国家每万人至少有2.4个麻醉医生。

“如果想要无痛(分娩),必须要有一两个麻醉医生24小时在产房,但很多医院连完成正常的麻醉任务都很困难。”刘薇说,产科麻醉医生需要全程监控,这样才能够保证生产过程的安全。

张治芬的医院有十余个麻醉医生,但有时仍不够用,尤其半夜里有三五个产妇时,麻醉师只有一两个人值班,“这里需要剖宫产,那里需要无痛(分娩),就忙不过来了”。而这已经算是较好的配置了,大多数医院并没有24小时产房麻醉医生。

而且,随着剖宫产率的下降,国内本就不够的助产士工作量会进一步增加。来自芝加哥的产科医生樊莉在参加“无痛分娩中国行”南京站后感叹,“中国的产房里,一个助产士管十几个待产妇,而美国产房护士只允许同时看护两三个待产妇。”

美国著名华裔麻醉学家李清木教授曾讲了这样一个故事。以前,很多美国人也认为麻醉科医生的工作简单,不应该拿美国医疗行业第一的薪酬。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。当时出席辩论会的一名麻醉科医生说了一段话:“我打这一针是免费的。但我收的费用和拿的薪水,不过是打完针后看着病人,不让他因为麻醉或手术出血死去,并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了,没问题,我打完针走便是了。”

从此再无争论,大家都明白麻醉医师维护生命健康的重要作用,因此也有“外科医生是治病的,麻醉医生是保命的”说法。

胡灵群说,从临床角度来看,西方的麻醉科已是一门独立的专业,不再由外科医生指导麻醉医生,因为这两个科的医生有完全不一样的临床规培、考试和考核。一些美国小医院依靠麻醉医生集团来外包管理它们的手术室、产房和医院。

但他也承认,中国麻醉医生因为早年入行门槛较低,平均水平不如专科医生,一些人将之称为“麻醉师”显示了低专科医生一等的差距。

缺乏相应的经济回报,也被认为是分娩镇痛未能普及的一个主要原因。2008年首次“无痛分娩中国行”时,国内尚无明确的收费标准。

“人不够、不赚钱、风险大,没法开展,这就是中国国情。”广州一家大型医院的一位妇产科医生总结道,他们医院几乎没开展过无痛分娩,以前做过,现在也停止了。

“这技术一看就不是经济增长点。这种‘可做可不做’且几乎无收益的手术,需要有较高的奉献精神才能坚持。”参加过“无痛分娩中国行”培训的一位医院副院长一语道破关键原因。

据南方周末记者了解,对于无痛分娩项目,广州妇幼保健院收费1500元,晋中第一人民医院收费1700元,杭州市妇幼保健院在2000元左右,但因为医疗服务收费低廉,分到手术医生和麻醉医生的微乎其微。

被忽视的制度建设

2015年底,“无痛分娩中国行”已经走访了37家中国医院,累计工作时间达2万小时以上,在省级、国家级学术会议上讲课一百余堂。但在和国内医院合作中,他们屡屡发现窘况:“妇产科医生虽赞同做无痛分娩,却不让麻醉医生按照循证医学进行独立的临床实践。妇产科医生不懂麻醉,却要管麻醉,这样就导致了种种问题。”

一位麻醉医生罗列了各大医院产科医生存在的种种错误理念:坚持局部麻醉下做即刻剖宫产,第二产程不能用分娩镇痛,上产钳、会阴侧切、会阴修补时,舍弃为分娩镇痛留置的硬膜外导管不用,而宁愿做局部浸润麻醉或干脆不用麻醉……

还有产科医生告诉南方周末记者,一些现有的规范标准亦在影响“无痛分娩”应用。他指出,中国妇幼保健协会制定的《母婴友好示范医院十条标准》中,其中有两条写道:七、实施分娩陪伴,允许产妇第一产程中走动、自由体位,并可适当饮食;八、使用非药物镇痛。

“这两条强制性规定成为了医院的紧箍咒。”该医生认为,无痛分娩使用药物的安全性已经得到国际认可,而非药物性分娩镇痛虽然对产程和胎儿无明显影响,但镇痛效果不好,只适合于轻、中强度的疼痛,包括以“导乐”陪伴为代表的精神预防性镇痛法(心理疗法)、传统医学的针刺镇痛法以及水中分娩。而如果使用了无痛分娩,则不应该让产妇走动,因为镇痛后的产妇会出现下肢障碍,不利走路。

“(中国的)产科麻醉任重而道远。”中华医学会麻醉分会主委、瑞金医院麻醉科主任于布为教授曾感叹,“我们的麻醉在技术上和理念上都没有问题,关键是行政上没有政策。”

胡灵群还发现,最新版世界权威产科麻醉教科书有1222页,但国内医学院校统编的《麻醉学》和《妇产科学》教科书里仅仅有2页和半页讲到了分娩镇痛,其中还有不少重复内容和对分娩镇痛的限定,如“不能影响产程”,而不是“不能损害母婴”,更未提及椎管内分娩镇痛对提高阴道分娩的安全性。

“因为各地医疗条件和实际情况不同,我们想要在全国范围内都做到像美国同行或我们医院一样的分娩镇痛水平,还有很漫长的路要走。麻醉医生的技术培训是一方面,国家的政策支持,老百姓医疗观念的普及也很重要。”刘薇解释。

更是为了安全

“作为一名麻醉科医生,看着病人的痛苦而不去解决,这是不人道的。”这被很多麻醉医生奉为座右铭。中国社会科学院专家李银河也说过,产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度,为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映出一种生育文明。

2008年,胡灵群曾想从争取妇女权益的角度,通过妇联、物价部门协调解决分娩镇痛的收费问题,都未果。所以现在他更愿意强调,分娩镇痛,不只是为了镇痛,更多是为了母婴安全。

疼痛,已被世卫组织称为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。对于产妇来说,生产之痛不仅难熬,也往往伴随着危险。

“很多难产是因为疼痛引起的,因为痛得后来就没有力气了。”张治芬说。

此外,剧烈疼痛也是产后抑郁的一个高危因素。很多产妇在忍受剧烈疼痛时会出现焦虑烦躁、情绪紧张、食欲不振等不良心理,一些产妇出现强烈的应激反应,甚至情绪失控,并直接导致剖宫产率上升。

调查还显示,实施分娩镇痛有助于降低产后抑郁的发生率。2011年北京大学第一医院麻醉科对214个产妇的追踪研究表明:在107例自然分娩的产妇中,有分娩镇痛干预的一组,产后抑郁发生几率是14%;而没有分娩镇痛干预的,几率则高达34.6%。

贸然改为剖宫产也会出现更多风险因素。北京和睦家医院妇产科主任刘光三医生说,尽管剖腹产当时避免了分娩过程中的疼痛,但术后切口和子宫收缩仍然会疼;开腹后导致盆腔的一些脏器粘连,以后手术难度也会增加,后续如果再次怀孕分娩,相应地也会增加风险。而没有经过阴道挤压的胎儿,可能更容易患“新生儿吸入性肺炎”“新生儿湿肺”。

榆林产妇坠楼事件的讨论依然在发酵,2017年9月10日,涉事医院榆林一院绥德院区主要负责人和妇产科主任被停职处理,而据媒体报道,医患双方已达成和解。

“不要(事件)讨论了两天,又回到原点了。”一名受访医生对南方周末记者担忧道。


无痛分娩普及难 京沪多家三甲医院明确表示不开展

新京报记者致电北京、上海等地部分三甲综合医院,发现无痛分娩在妇产专科医院的普及度高于综合医院,民营医院普及度高于公立医院。医生称,国内麻醉医生偏少、无痛分娩手术收入低,是无痛分娩在国内难以普及的重要原因

荀建国 本文来源:南方周末 责任编辑:王征_B7526
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