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莫之许:行政复归的医改隐忧

2009-04-07 11:19:46 来源: 大河网 举报
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提要:此次改革不再遵循竞争以抑制价格的市场逻辑,而是沿袭传统的“养人办事”,这一模式需要足够的财政后盾。在中国特定的利益格局中,权力集团的福利呈现刚性而难以削减,对中下阶层的优惠主要来自企业主、高薪白领的转移支付,这不啻是用“中层之血浇灭底层之火”。

与许多人想象的相反,中国医疗卫生事业中,一个所有人平均地享有基本医疗服务的黄金时代,从来也没有出现过。改革前,在城乡壁垒和体制隔阂下,绝大多数中国人所能享受到的,不过是几近于零的基本医疗服务。反观近30年,从人均寿命和新生儿死亡率等一系列数据来看,对于绝大多数人而言,基本医疗服务的绝对改善是毋庸置疑的。可是,客观的改变并未带来同样的主观感受,医疗和教育一样,成为中国最为人诟病的行业之一。在我看来,来自于如下几个原因:

首先,改革前时代享有免费基本医疗的人口比例尽管较小,但绝对值也在数千万之上,当部分城镇职工因为改制而失去原有的福利时,他们的损失通过人际网络的传播,足以影响到更多人士的观感;其次,也是最重要的,占人口大多数的农村居民基本医疗服务的改善,主要来自经济条件的改善,换言之,这是用钱买来的,当他们为之付出代价时,在其心目中,医疗服务质量的改善未必是一种福利的正改善。最后,医疗产业化带动了以高价设备和高价格为标志的高等医疗服务水准的提高,但是,高等医疗所需要的高额费用也给中低收入人群带来了深深的挫折感,原本可以委之于命运的病痛,如今却代换成了一串冰冷的数字,因此,即使是医疗服务水平提高这样的正面价值,也足以在这个转型时代予人负面的印象。

30年来,无论是从基础医疗卫生服务的普及,还是从中高等医疗服务的水准提高来看,中国的医疗卫生服务水准都达到了前所未有的水准,但是,与之相反的,则是公众的普遍不满和焦虑,这当中,医疗机构的逐利行为尤其为人所诟病。在部分医疗产业化鼓吹人士的初衷,产业化旨在加大医疗服务的投入,而充分的竞争足以约束逐利行为,但是,由于中国医疗服务受制于统一的行政管理,不充分的产业化导致的却是部分诊疗和药物价格的飞涨,由此,公众将愤怒的情绪发泄向了医疗产业化,并由此导致了医疗改革的转向,即由市场取向朝行政主导的复归。

从刚出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》来看,最为人所关注的基本医疗服务和基本医疗保障,均由行政所主导,强调政府投入和管理。客观而论,基本医疗服务和基本医疗保障确实可以在常见病、多发病上有助于中低收入阶层;通过基本医疗保障,也能在中等医疗服务上,一定程度地减轻中低收入阶层的负担。但是,从《意见》来看,从各级医院直到乡卫生院和村卫生所,都被纳入到行政统一管理之中,换言之,此次改革不再遵循竞争以抑制价格的市场逻辑,而是更多依赖于行政管理,沿袭传统的“养人办事”,自然,这一模式需要足够的财政后盾,尤其是考虑到行政分配的效率和公正很难得到保证,由此带来的财政压力值得关注。

在中国特色的转型路径中,所谓小政府大社会的目标一直只存在于部分经济自由主义者的幻想当中,而没有为政府所采纳。脱胎于全能体制的中国执政者,始终没有放弃对社会中下层的庇护主义(clientelism)冲动, 随着中国经济通过改革开放而获得的巨大成就,吸取足够的财力,并通过沿袭自全能体制的行政体系而建立庇护网络,进而换取社会稳定,已经成为了近年来主流的施政方略,取消农业税和新农村建设、社保体系的完善、保障房的提供……直到此次的医疗改革,均是这一方略的体现,因此,从这一角度切入理解此次的医疗改革,或许更为妥当。

如果中国经济持续稳定发展,财政收入稳中有升,则此次医疗改革中所蕴涵的惠及中下层措施,以及其他类似措施,或许能够发挥其正面效应。但是,不容回避的是,对中下阶层如此之多的优惠需要不菲的财力支持,遗憾的是,在中国特定的利益格局中,权力集团的福利呈现刚性而难以削减,对中下阶层的优惠主要来自企业主、高薪白领的转移支付,这不啻是用“中层之血浇灭底层之火”,尤其是在金融危机和中国经济周期调整的双重影响下,庇护主义战略所蕴涵的对市场化集团的利益索取,不可能不受到约束和抵制,全球化时代的“用脚投票”以及市场经济条件下的收缩投资,都足以对经济发展这一庇护主义战略的根基带来影响,换言之,庇护主义战略所赖以维持的基础——经济发展——可能正在被庇护主义战略本身所摧毁,而在我看来,这样的运行及其后果,其实正是中国社会发展目前的最大隐忧。

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郭泰 本文来源:大河网 责任编辑:王晓易_NE0011
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